제3보험 중 4세대 실손의료비

제3보험 중 4세대 실손의료비

1. 개인 실손의료비 (기본형)

기본형 실손의료비(급여실손 의료비)에 가입하지 않고 특별약관 (비급여실손 의료비)만 가입할 수는 없습니다.

개인 실손의료비 (기본형)는 상해 급여의료비와 질병 급여의료비가 있습니다.

기본형의 경우 입통원 합산 연간 5000만 원 한도로 보장되며, 통원은 회당 20만 원까지 보장됩니다. 급여 부분 보장은 횟수에 제한 없이 보장됩니다.

입원의 경우 보장대상의료비의 20%의 자기 부담금을 공제한 후 보장됩니다.

통원의 경우 병·의원, 보건소에서 치료받은 때에는  1만 원과 20% 중 큰 금액 공제하고 종합병원, 상급종합병원에서 치료받은 때에는 2만 원과 20% 중 큰 금액을 자기 부담금으로 공제한 후 보장됩니다.

2. 개인 실손의료비 (특별 약관=특약)

개인 실손의료비 (특별 약관)는 상해 비급여의료비, 질병 비급여의료비, 3 대 비급여 이렇게 3가지가 있습니다.

특약의 경우 입통원 합산 5000만 원 한도로 보장되며,  통원은 회당 20만 원 한도로 보장됩니다. 단,  연간 100회 한도의 횟수제한이 있습니다.

입원의 경우  보장대상의료비의 30%의 자기 부담금을 공제한 후 보장됩니다.

통원의 경우 3만 원과 30% 질병 중 큰 금액을 자기 부담금으로 공제한 후 보장됩니다.

3 대 비급여에는 비급여 도수, 체외충격파, 증식치료와 비급여 주사치료 그리고 비급여 MRI/MRA가 있습니다.

비급여 도수, 체외충격파, 증식치료의 경우, 합산해서 연간 350만 원 한도(연간 50회 횟수제한 있음)

※단, 도수. 체외충격파. 증식치료 횟수 합산하여 최초 10회 보장한 이후 의료진에 의해 증상 개선, 병변 호전 등 이 확인된 경우 10회 단위로 연간 50회까지 가능합니다.

비급여 주사치료는  연간 250만 원 한도(연간 50회 횟수제한  있음)로 보장됩니다.

비급여 MRI/MRA는 횟수제한 없이 연간 300만 원 한도 내에서 보장됩니다.

3. 개인 실손의료비의 특징

① 재가입주기/갱신주기; 5년 재가입, 1년 갱신

② 국민건강보험 또는 의료급여법 적용받지 못하는 경우: 본인이 실제 부담한 금액의 40% 해당액을 보장

③ 상급병실 차액 보상: 하급병실이 있음에도 불구하고 상급병실을 이용하려고 하는 때에는 비급여병실료의 50% , 1일 10만 원 한도 내에서 보장합니다.

④ 하나의 질병(상해)으로 하루에 2회 이상 통원치료하는 때에는 외래 1 회, 처방 1 회로 간주합니다.

⑤ 계속하여 입원 중 보험기간 만료된 때에는 보험기간 만료일부터 180일까지 보상합니다.

⑥ 통원치료를 받던 중 보험기간 만료된 때에는 계속 중인 통원에 대해서는 보험기간 만료일부 터 180일 이내 90회 한도 내에서 보상합니다.

⑦ 응급환자에 해당하지 않는 자의 응급의료관리한 때에는 해당 응급의료관리료를 전액 자기 부담금으로 지불해야 합니다.

4. 비급여 보험료 차등제

구분	1등급(할인)	2등급(유지)	3등급(할증)	4등급(할증)	5등급(할증)
할인/할증율	-5%	-	100%	★200%	300%
비급여 지급	보험금 비급여 지급보험금 X	100만원 미만	150만원 미만	★300만원 미만	300만원 이상

보험료 차등적용은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 합니다.

예를 들어 직전 1년간 비급여 보험금으로 지급된 금액이 200만 원이었다고 한다면 4등급으로 비급여 보험료가 200% 할증되게 됩니다.

• 비급여보험료 차등제 제외 - 노인장기요양보험법 상 장기요양 1~2등급 해당자의 비급여 의료비에 대해서는 비급여보험료 차등제에서 제외됩니다.

• 실손 계약전환의 철회 – 기존에 1~3세대 실손의료비 계약자가 4세대 실손의료비 계약으로 변경한 때에는 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 계약전환 철회 가능하여 다시 기존에 실손의료비 보험으로 전환이 가능합니다.

5. 실손의료보험 보장하지 않는 손해

① 치과비급여, 한방치료 비급여 의료비

단 , 치과급여, 한방병원에서의 양방치료 비급여는 보상

② 건강검진, 예방접종

단, 의사의 임상소견에 따른 검사비용은 보상

③ 산재, 자동차보험에서 보상받는 의료비.

③ 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

단, 보험가입 당시 태아인 경우 보상, 태어난 아기가 선천성 뇌질환을 진단받으면 보상

6. 노후 / 유병력자 실손의료보험

노후 / 유병력자 실손의료보험의 재가입주기/갱신주기; 5년 재가입, 1년 갱신

노후 실손의료보험은 의료비(질병의료비, 상해의료비), 요양병원의료비특약, 상급병실보장특약으로 구성되어 있으며, 입통원 합산 연간 1억 원한도내에서 보장됩니다.

유병력자 실손의료보험은 기본형 (상해입원/통원의료비, 질병입원/통원의료비)으로 구성되며 특약은 가입불가합니다.

가입심사요건을 축소 - 325질 문서만으로 가입심사요건을 축소하여 해당사항이 없으면 가입가능

3개월 : 최근 3개월간 입원/수술필요소견, 추가검사 필요소견이 있는지?

2년 : 2년 내 입원, 수술, 계속하여 7일 이상치료가 필요한지?

5년 : 5년 내 암수술한 적이 있는지?

처방조제비는 미보상

7. 단체 실손과 개인 실손 연계제도

① 개인→단체→개인

1년 이상 유지한 개인실손을 가지고 있는 사람이 입사를 해 단체 실손보험에 가입하면→ 개인 실손 중지 신청(직접신청) 이 가능합니다. 이후 퇴사해서 단체실손종료→개인실손 재개 심사 (단체실손 종료 후 1개월 이내 신청→ 무심사)를 하게 되며, 기존중지 된 상품이 아닌 보험회사가 판매 중인 개인실손으로 재개됩니다.

② 단체→개인

5년 이상 유지한 단체 실손 가입자 (65세 이하)가 되사하면 단체실손 종료 후 1개월 이내 단체실손 보험회사에 개인실손으로 전환신청을 할 수 있습니다. 이때 심사가 이루어지는데 ① 직전 5년간 단체실손보험 보험금을 200만 원 이하로 수령, ② 10대 중대질환 치료력이 없는 경우 →무심사로 단체에서 개인실손으로 전환이 가능합니다.

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제3보험이란?( 제3보험의 개요)

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제3보험 중 상해보험의 이해

 

<출처: 메리츠화재>