1세대 실손보험에 대해서 알아봅시다.

1. 실손보험이란?

실손보험은 '실손 의료비 보험'의 줄임말입니다. 

흔히 '실비보험'이라고 부르기도 합니다. 

피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험입니다. 

진료비, 검사비, 약제비 등 실제로 지출한 의료비의 '일부' 또는 '전액'을 보상해 주는 보험입니다.

특히 가입자수만 3500만 명에 이를 정도로 제2의 건강보험이라고 불리고 있습니다.

하지만 실손보험에 대해 정확히 모르거나 청구상의 불편 등으로 보험 소비자들이 청구하지 않은 실손보험금이 연평균 약 2760억 원에 달한다고 합니다.

2. 실손보험 세대 기준 

실손보험 세대 기준은 보험을 가입날짜에 따라서 나뉩니다. 

보험증권에 있는 가입날짜를 확인하면 됩니다. 

 

1세대 실손보험은 2003년 10월부터 2009년 9월까지, 

2세대 실손보험은 2009년 10월부터 2017년 3월까지, 

3세대 실손보험은 2017년 4월부터 2021년 6월까지, 

4세대 실손보험은 2021년 7월부터 현재까지 판매되고 있는 상품입니다.

 

여기서 주의할 점은 1세대 실손보험이라고 알고 2009년 8월~10월 사이에 가입한 분들 중에는 1세대 실손보험이 실제 아닌 경우가 있을 수 있습니다.

이 기간 동안에는 보험사에서 일시적으로 2세대 실손으로 넘어가는 계도기간이었습니다.

이 중 일단 1세대 실손으로 가입을 진행하고 이 상품의 첫 번째 갱신이 되기 전까지만(3년 또는 5년 후, 보험마다 다름) 1세대 실손으로 보상하고 그 갱신기간이 지나 두 번째 갱신이 시작되면 2세대 실손으로 자동으로 전환되는 상품이 있었습니다.

때문에 가입할 때는 1세대 실손보험이었지만 지금 유지되는 것은 2세대 실손보험일 수 있다는 것입니다.

따라서 이 기간 동안 가입했던 분이라면 정확히 몇 세대 실손인지 보험사를 통해 확인해 보는 것이 좋겠습니다. 

3. 1세대 실손보험의 특징

3. 1. 표준화가 안되어 있었음

 1세대 실손보험은 이후 나온 세대의 실손보험과는 달리 표준화가 되어 있지 않았습니다. 

즉 보험회사마다 약관의 차이가 있었습니다.

그래서 A라는 보험사에서는 보장해 주지만 B라는 보험사에서는 보장해주지 않는 경우도 있었습니다.

결국 금융감독원에서 2009년 10월을 기준으로 모든 보험사의 실손보험 약관을 통일하도록 정한 것입니다.

그래서 2세대 이후 실손보험은 모든 보험사의 약관이 동일합니다.

현재 가입하고 있는 4세대 보험은 어떤 보험사를 통해 가입해도 동일한 혜택을 받습니다. 

1세대 실손의 경우 보험사마다 약관이 다르기 때문에 본인이 유지하고 있는 보험 약관을 잘 살펴볼 필요가 있습니다.

갱신주기가 3년 주기인 것도 있고 5년 주기인 것도 있습니다. 

보험기간도 80세 만기인 것도 100세 만기인 것도 있습니다. 

가입한도도 입원 3000만 원에 통원 10만 원에 많이 가입했고 입원 1억에 통원 50만 원 상품에 가입도 가능했습니다. 

3. 2. 가입 시 특약이 5가지 있었음

질병입원의료비특약, 질병통원의료비특약, 상해입원의료비특약, 상해통원의료비특약 마지막으로 일반상해의료비특약이 있었습니다.

이중 일반상해의료비특약은 1세대 실손보험에만 있는 특약입니다. 

질병관련된 특약은 질병입원의료비특약, 질병통원의료비특약 두 가지를 무조건 가입해야 했습니다. 

상해 관련 특약은 선택가능했습니다. 

상해입원과 상해통원의료비 특약을 세트로 가입할 것인지 일반상해의료비특약으로 가입할 것인지 둘 중 한 세트를 선택해야 했습니다.

일반상해의료비특약은 말 그대로 상해를 보상해 주는 특약입니다.

입원과 통원에 구분이 없습니다.

즉 일반상해의료비특약 하나만으로 입원과 통원 모두 보장을 받을 수 있습니다.

무엇보다도 자기 부담금이 없습니다.

따로 공제되는 금액이 없기 때문에 100% 보상을 받을 수 있습니다.

상해시 팔걸이, 목발, 의족 등 상해보조기 등을 사용하는데 이 비용도 모두 보장받을 수 있습니다.

또한 교통사고가 났을 때 총치료비의 50%를 받을 수 있습니다.

이때 자동차보험에서 보상해 주는 것의 50%를 중복 보상받을 수 있습니다.

현재는 자동차보험에서 보상받은 금액에 대해서는 중복보장이 되고 있지 않습니다.

상해로 상급병실을 이용하면 치료 시까지는 100% 보상도 가능합니다.

다만 병실사정이 불가피하게 2~3인실이나 5~6인실이 없어서 1인실을 사용하는 경우, 의사의 소견이 있는 경우에 가능합니다.

한의원이나 한방병원에 상해로 입, 통원하는 분도 이 특약으로 보장받을 수 있습니다.

통원의 경우 공제액이 0원입니다.

대신 질병으로 인한 입, 통원은 이 특약으로는 보장받을 수 없으니 주의해야 합니다.

한약을 먹는 것도 보장받을 수 있습니다.

한약을 치료 목적으로 처방했다는 확인서만 있다면 보장받을 수 있습니다.

단, 보신용의 보약은 보장이 안됩니다. 

4. 1세대 실손보험의 장점

4. 1. 입원치료비의 100%를 전액 보상받을 수 있습니다.

4. 2. 급여, 비급여 관계없이 보상가능합니다.

보험에서 말하는 급여항목은 국민건강보험에서 보장해 주는 항목입니다.

비급여항목은 국민건강보험에서 보장해주지 않는 항목입니다.

원래는 비급여주사, 비급여치료제등 비급여 항목에 대해서는 개인이 비용을 전부 부담해야 합니다.

이 비급여까지 1세대 실손보험은 보장이 가능하니 혜택이 굉장히 좋습니다. 

4. 3. 통원의료비의 공제금액이 2~4세대 실손보험의 공제금액보다 적습니다.

참고로 1세대 실손의 경우 통원의료비의 공제금액은 5000원입니다.

2~4세대 실손보험의 경우는 10000원입니다.

4. 4. 외래통원비와 약제비를 합산해서 공제금액을 제합니다.

통원비가 10만 원, 약제비가 5만 원이 나왔다고 한다면 합산한 15만 원에서 공제금액인 5천 원을 뺀 145000원을 보상받을 수 있습니다.

현재는 통원비와 약제비 각각에서 공제를 하고 있기 때문에 보상받는 금액이 1세대보다 적습니다.

4. 5. 갱신주기가 3년, 5년으로 긴 편입니다.

현재 4세대의 경우 갱신주기가 1년인 것과 비교하자면 확실히 긴 편입니다.

갱신주기가 길기 때문에 보험료가 올라가는 주기가 그만큼 길어 부담이 적습니다. 

4. 6. 재가입주기가 없습니다.

2~4세대의 경우 재가입 주기가 있습니다.

재가입이 되지 않으면 보장내용의 변동이 없는 것입니다.

4세대 보험의 경우 재가입 주기가 되면 변동된 내용으로 재가입이 진행됩니다.

1세대의 경우 처음 가입했을 당시의 보장이 그대로 유지됩니다. 

5. 1세대 실손보험의 단점 

5. 1 일반상해의료비의 경우 사고일로부터 보상기간이 180일입니다. 

이 보상기간이 지나면 똑같은 사고로 입원하거나 통원을 하더라도 보상이 불가합니다. 

예를 들어 연골 파열로 수술을 하게 됐고 재수술등 과정에서 180일이 훌쩍 넘게 될 수 있습니다. 

이럴 경우 보장기간이 지난 이후의 치료비, 수술비의 경우 모두 본인 부담이 될 수 있습니다.

다행인 것은 사고의 내용이 다르면 다른 사고로 봐준다는 것입니다. 

운동을 하다 손가락이 부러진 경우와 차문에 찧어서 손가락이 부러진 경우는 다른 사고라고 보고 각각의 보상기간을 설정하게 됩니다. 

5. 2 가입한도가 1000만 원으로 금액이 크지 않습니다. 

5. 3 갱신주기가 긴 것이 장점이자 단점입니다. 

갱신주기가 길어 보험료가 갱신주기인 3년, 5년에 한 번씩 올라간다는 장점이 있습니다. 

하지만 한 번에 많이 올라가게 됩니다. 

5. 4 면책기간과 보상기간이 있습니다. 

질병통원의료비와 질병입원의료비는 동일한 질병에 대해서 첫 번째 통원 혹은 입원한 때로부터 1년 간만 보상을 해줍니다. 

그 이후로는 180일 동안 면책기간이 됩니다. 

이 면책기간 동안에는 동일한 질병으로 보장받을 수 없습니다. 

대신 면책기간이라고 하더라도 다른 질병으로 입원이나 통원을 하는 경우에는 보상받을 수 있습니다.

또한 1년이라는 보상기간이라도 한도가 있습니다.

통원에는 횟수(일수)의 한도가 있습니다.

1년이라는 기간 안이라도 각 질병당 30회 한도까지 보상이 됩니다.

1년 안이라도 30회가 넘어가면 보장이 어려우니 꼭 주의해야 합니다.

따라서 1세대 실손이더라도 무조건 병원 많이 가면 유리한 것이 아닙니다.

 

그럼에도 중요한 것은 1년 동안 다 채워서 보상을 받지 않더라도 마지막 통원 혹은 마지막 입원 후 180일이 지나서 다시 통원, 입원을 하면 새로운 질병으로 간주한다는 것입니다.

예를 들어 고혈압으로 23년 1월 1일에 통원을 했다고 하고 그 이후 180일이 지난 23년 8월 1일에 통원을 했다고 합시다.

이 경우 180일이 지나버렸기 때문에 23년 8월 1일에 통원을 새롭게 시작한 것으로 봅니다.

그래서 23년 8월 1일부터 새롭게 1년 동안 보상을 해주는 것입니다.

5. 5 상해통원의료비와 상해입원의료비의 경우 사고일로부터 1년 동안 보상받은 후에 동일한 사고에 대해서는 다시는 보상되지 않습니다.

상해든 질병이든 180일의 면책기간과 1년의 보상기간은 동일합니다.

질병의 경우에는 180일 면책기간이 지나면 같은 질병이라도 다시 보상받을 수 있습니다.

하지만 상해의 경우에는 동일한 원인의 상해로는 1년간 보상받은 이후 다시는 보상받을 수 없는 부분이 차이가 납니다.

5. 6 1세대 실손보험료가 비싼 편입니다.  

6. 1세대 보험료가 부담되어 4세대로 전환을 고려 중이라면? 

1세대 실손보험료가 비싸서 4세대로 전환을 생각 중이라면 고려해야 하는 것들이 있습니다.

내가 병원에 얼마나 자주 가는지, 내가 1년 동안 1년 동안 병원비를 얼마나 썼는지, 1년 동안 실손보험료가 얼마가 나가고 있는지 등을 비교해서 결정해야 합니다.

입원 1억에 통원 50만 원짜리 1세대 실손보험의 경우보다는 3000만 원에 10만 원짜리를 가지고 있는 경우 4세대로의 전환을 좀 더 고민해봐야 합니다.

통원으로 보상받는 것이 10만 원인데 보험료가 20만 원 내외를 내고 있다고 한다면 고민을 해봐야 하는 것입니다. 

7. 정리

1. 내가 가입한 실손보험 증권에 쓰여 있는 가입날짜로 몇 세대 상품인지 알아보아야 합니다. 

2. '일반상해의료비특약'은 1세대 실손보험에만 있는 특약이니 나에게도 있는지 살펴봅니다.

 3. 1세대 실손보험 교체를 고민 중이라면, 1년 동안의 병원 입통원 횟수와 총 의료비, 그리고 총보험료를 비교해 보고 결정해야 합니다. 

 

<출처: OBS라디오 돈키오테>